jueves, 25 de octubre de 2012

LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Y LAS ENFERMEDADES PROPIAS DEL COLON Y EL APOYO NUTRICIONAL.-



ENTREVISTADA: DRA. LUCIA BAYONA - GASTROENTERÓLOGA

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn´s o colitis granulomatosa. Síndrome del intestino irritable IBS, Enfermedad celíaca, Esprue tropical.

En el intestino tenemos problemas de: MOTILIDAD, SECRECIÓN Y ABSORCIÓN,  que se presentan aún en ausencia de estados patológicos.

ALERGIAS ALIMENTARIAS versus INTOLERANCIA A LA LACTOSA.

ENFERMEDADES PROPIAS DEL COLON: Síndrome del intestino irritable IBS, enfermedad diverticular o diverticulosis, pólipos del cólon y cáncer.

¿QUÉ PROCURAMOS CON LA MODIFICACION ALIMENTARIA EN LOS TRASTORNOS DEL INTESTINO? 
•         Aliviar los síntomas
•         Corregir deficiencias nutricionales y,
•         Cuando se puede, resolver la causa primaria
EN LOS ESTADOS PATOLOGICOS, QUÉ BUSCAMOS?:

Tratar la lesión primaria de la mucosa intestinal y los trastornos secundarios consecutivos.

LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO IBD son dos:
LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCERATIVA, se considera que ambas tienen  la  respuesta inmune alterada. Son más frecuente en la segunda y tercera décadas. La malnutrición es más frecuente en el Crohn. El diagnóstico del Crohn es clínico (diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre, fallo del crecimiento), y se confirma por endoscopía y RX donde se ven lesiones inflamatorias del íleon terminal, lesiones que brincan, úlceras aftosas, fístulas, estrechez. La mayoría son fumadores.
Tratamiento: Prednisona, Budesonide, este último tiene acción local y corto plazo, al pasar por hígado se inactiva.
COLITIS ULCERATIVA, anorexia, náusea, diarrea sanguinolenta con mucosidades y pus. A diferencia del Crohn la inflamación es superficial y limitada a la mucosa del intestino grueso. A diferencia del Crohn la colectomía total es curativa.
Historia nutricional (con qué alimentos se agrava y saber porción del intestino afectada), macro y micronutrientes.
FACTORES QUE CONLLEVAN O AGRAVAN EL ESTADO NUTRICIONAL DE IBD:
1.     DISMINUCIÓN DE LA INGESTA, se limita la dieta oral para aliviar los síntomas y se prescribe dieta restrictiva.
2.     AUMENTADA LAS PERDIDAS: menos superficie absortiva, sobrecrecimiento bacteriano, pérdidas inducida por drogas, enteropatía perdedora de proteínas, pérdida de sales biliares debido a enfermedad ileal o resección.
3.     AUMENTADO LOS REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES: fiebre, infección y estrés postquirúrgico.
TRATAMIENTO PARA IBD: antibióticos más antiinflamatorios y apoyo nutricional.
LA NUTRICIÓN ENTERAL NE, ES PREFERIBLE A LA PARENTERAL NP.
Se debe suministrar: proteínas, ácidos grasos de cadena corta (acetatos, propionatos y butiratos), omega 3, glutamina (principal substrato energético del intestino delgado) y mejora la respuesta inmune, también hormona del crecimiento y probióticos.
ENFERMEDAD CELIACA, o enteropatía por sensibilidad al gluten o esprue no tropical, es causada por una reacción a la gliadina, que es un componente soluble en alcohol del gluten. Se destaca por un daño en las vellosidades intestinales y absorción deficiente de casi todos los nutrientes. Se generan anticuerpos antigliadina. La afección daña tanto la porción proximal como la media del intestino delgado con deficiencias de las disacaridasas y peptidasas y de los portadores que transfieren los nutrientes al torrente sanguíneo. www.csaceliacs.org/celiacdisease.html

Procedimiento diagnóstico: biopsia de la mucosa, seguido de una dieta libre de gluten, repetición de la biopsia para documentar cualquier mejoría en las vellosidades intestinales y, por último, un estímulo con gluten y otra biopsia 6 semanas más tarde (Troncone 1996). Existe otra técnica menos invasora, la determinación de los anticuerpos antigliadina, reticulina y endomisio y su desaparición posterior al ingerir una dieta libre de gluten (Braegger y MacDonald, 1996).  La determinación de endomisio sirve como preventivo en familia con éste trastorno.
Existe el esprue refractario que no responde a la eliminación de la gliadina o lo hace en forma temporal, pero si responde a los esteroides, azatioprina, ciclosporina, etc.
Síntomas más comunes en niños de 6 meses a 3 años de edad: diarrea, deficiencia del crecimiento, vómito, distensión abdominal y heces de aspecto, color y cantidad anormales.
Pacientes con Dermatitis herpetiforme, poseen también sensibilidad a la gliadina.
MANEJO NUTRICIONAL:
Suspensión completa de la dieta la gliadina (nada de avena, trigo, cebada o centeno)
Primeras semanas suplementar con vitaminas, minerales y proteínas
Utilizar sustitutos como maíz, arroz, papa, grano de soya, yuca, arruruz, amaranto, quínoa, mijo y trigo sarraceno, últimamente harina del salvado de leguminosas.
Pacientes que suspenden su tratamiento de cero gliadina, llega un momento que no responden a la dieta, también se han observado casos de intolerancia a la lactosa.
TRATAMIENTO MÉDICO:
·        Restitución de electrolitos y líquidos
·        Suplementos de vitaminas y minerales
·        Vitamina D, Calcio, Cinc y Vitamina K2
ESPRUE TROPICAL, síndrome de causa desconocida que se presenta en zonas tropicales. Podría ser la secuela de una diarrea infecciosa aguda, contaminada por bacterias. Se producen daños de acortamiento de las vellosidades al igual que la enfermedad celíaca pero las alteraciones de las superficies es menos grave. Mucosa gástrica atrófica e inflamada con menor secreción de ácido clorhídrico y factor intrínseco.
Síntomas: diarrea, anorexia y distensión abdominal y también de deficiencias nutricionales, como son, ceguera nocturna, glositis, estomatitis, queilosis, palidez y edema. Anemia por deficiencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12.
MANEJO NUTRICIONAL Y MEDICO: restablecimiento de líquidos, electrólitos y nutrimentos.
Responde muy bien a los antibióticos y los folatos (vía oral 5 mg/día)
Vitamina B12 I.M. 1000 µg/mes
Tiene deficiencias de las disacaridasas, enzimas intestinales (lactasas) en el borde en cepillo.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA,  es intolerancia a los HC más comunes y aparece en cualquier grupo de edad. Existe una deficiencia de lactasa que es la enzima que digiere el azúcar de la leche. Cuando la lactosa no se hidroliza en galactosa y glucosa permanece en el intestino y actúa osmóticamente retirando agua hacia los intestinos. Las bacterias colónicas la fermentan, generando ácidos grasos de cadena corta, CO2 y gas hidrógeno.
Síntomas: meteorismo, flatulencia, calambres y diarrea.
La intolerancia a la lactosa se presenta también después de una infección del intestino o destrucción de las células intestinales por diferentes causas. Otras causas: diarrea, SIDA o giardiasis, TPN.
Diagnóstico:
1.        Antecedentes de síntomas GI después de la ingestión de leche
2.        Niveles anormales de hidrógeno en el aliento
3.        Prueba de tolerancia a la lactosa anormal, (luego de la carga de lactosa, subida de la glucemia menos  de 25 µg/100 ml de suero por arriba del nivel del ayuno, más síntomas GI y aumento de la producción intestinal de hidrógeno medido en el aliento).
MANEJO NUTRICIONAL
Reducción de los alimentos que contienen lactosa. El uso continuo de lactulosa (HC que no se absorbe y similar desde el punto de vista bioquímico a la lactosa), produce cierto acostumbramiento o adaptación.
La tolerancia al yogurt se debe a una galactosidasa beta microbiana en el cultivo bacteriano que facilita la digestión de la lactosa en el intestino. Esta enzima es sensible al congelamiento y puede ser que no se tolere el yogurt congelado.
Enzima lactasa y productos lácteos tratados con ella (Lactaid).

ENFERMEDADES PROPIAS DEL COLON
Síndrome del intestino irritable IBS
Este síndrome no es una enfermedad sino un Trastorno con dolor abdominal, meteorismo y defecaciones anormales. El dolor abdominal mejora con las defecaciones,  distensión, dolor rectal y mucosidades. Se inicia en la adolescencia pero generalmente acuden al médico en la adultez. En EEUU 20% en las mujeres y de 10 a 15% en varones. Las personas con IBS reaccionan más que las demás a la distensión abdominal, las indiscreciones alimentarias y los factores psicosociales.
El diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas por 3 meses o más. Factores que enmascaran el diagnóstico:
·        Uso excesivo de laxantes
·        Antibióticos
·        Cafeína
·        Enfermedades GI previas
·        Falta de regularidad del sueño, reposo y consumo de líquido.
Los pacientes que tienen un antecedente familiar de alergias, la hipersensibilidad a determinados alimentos es la causa del IBS y en estos casos es necesario, una prueba de eliminación y estimulación con alimentos.
TRATAMIENTO MÉDICO
Dependiendo de la naturaleza y gravedad de los síntomas, los medicamentos  a usar son: agentes antiespasmódicos, anticolinérgicos, antidiarreicos, procinéticos o antidepresores.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
A diferencia del IBD, el IBS no pone en riesgo la vida, ni hay digestión anormal ni absorción deficiente.
Garantizar el consumo adecuado de nutrientes, dieta normal que no provoque la aparición de los síntomas con alimentos ricos en fibra (20-30 g/día) para favorecer la motilidad intestinal normal.
Fibras adicionales en forma de laxantes (psilio, por ej. metamucil).
Salvado de trigo en exceso exacerba los síntomas.
Ingerir una buena cantidad de agua 2 a 3 lts. / Día.
Evitar los excesos de grasa alimentaria, cafeína, azúcares (sobretodo fructosa y alcohol).
Técnicas de Relajación y de reducción del estrés.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULOSIS
No es más que las herniaciones saculares de la pared colónica. A ciencia cierta no se conoce la causa pero se sabe que el aumento de presión intracolónica y el engrosamiento muscular son el resultado del cierre de la luz de algunos segmentos colónicos y esto ocurre por manejar poco volumen de heces secas y duras (Wess et al., 1996; Simmang y Shires, 1996). La dieta occidental baja en fibra y rica en alimentos refinados son factores determinantes en la aparición de los divertículos. La aparición de divertículos aumenta con la edad, 30% en pacientes de más de 50 años de edad, 50% en más de 70 y 66% en más de 85 años (Simmang y Shires, 1998). En el 99 % de los casos está afectado el sigmoide.
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULOSIS
•         Hemorragia leve e indolora
•         Alteración de los hábitos de defecación
•         DIVERTICULITIS  10 a 25% de los casos, que es su clínica de presentación aguda con (formación de absceso, perforación aguda, hemorragia aguda, obstrucción y sepsis).
•         Una tercera parte de los casos requieren tratamiento quirúrgico.
MANEJO NUTRICIONAL
Dieta rica en fibras. En un estudio realizado por Deckman y Cheskin, 1993, se encontró, que un 90% de los pacientes que recibieron una dieta rica en fibra permanecieron asintomático después de 5 años.
A los pacientes que han tenido el hábito de consumir dieta pobre en fibra, debe recomendar el aumento de esta en forma gradual para evitar el meteorismo o gas.
Fibra adicional (psilio).
Agua 2 a 3 lts. /día.
Dieta baja en grasa.
En la DIVERTICULITIS la dieta debe ser baja en fibra con dieta elemental. En los casos graves NPT.
No está claro si deben prohibirse las semillas y nueces.
POLIPOS Y CANCER DEL COLON
En EEUU es el segundo cáncer más común después del pulmonar y también es la segunda causa de muerte. En el mundo es la tercera neoplasia maligna más frecuente y la segunda causa principal de muerte por cáncer. El CA colónico es más frecuente en hombres que en mujeres y no tiene ningún vínculo con la clase social de un país.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CA COLONRECTAL
•         Antecedentes familiares
•         Presentación de IBD, tanto Crohn como colitis ulcerosa
•         Poliposis familiar y pólipos adenomatosos
•         Y algunos componentes alimentarios
Todos estos factores lo demostraron estudios de, Steele 1995; Eastwood 1995; Potter et al., 1993.
Los factores alimentarios incluyen aumento en el consumo de carnes o grasa y bajo consumo de verduras, granos ricos en fibra, carotenoides, vitaminas D, E y folato, así como minerales calcio, cinc y selenio (Van Poppel y van –den Bergh, 1997; Singh et al., 1997).

La forma como la grasa da origen a estas neoplasias no se sabe, pero están muy involucradas las carnes rojas, de res, cerdo y cordero. También la forma de cocción interviene en la carcinogénesis.
Los componentes potencialmente protectores de los alimentos incluyen ácidos grasos Omega3, salvado de trigo, leguminosas, diversos fitoquímicos, ácido linolénico gamma y ácido butírico (Craig, 1997).
PREVENCIÓN
Orientación nutricional para bajar el consumo de carnes y grasas y aumentar el consumo de verduras, frutas, leguminosas, granos  enteros y productos lácteos como el  yogurt, consumir Omega 3 de fuente marina o vegetal como la linaza.
HIDROTERAPIA COLONICA O LAVADO DEL COLON.

CUANDO SE HACE EL DIAGNOSTICO DE CANCER o POLIPOS la intervención va como sigue: medicamentos, radioterapia, quimioterapia, cirugía y apoyo nutricional.